Załącznik nr 5

Organ egzekucyjny 

..................................................................................

w .............................................................................

WZÓR

	..............................................
Data wpłynięcia wniosku o wydanie zaświadczenia
	(wypełnia organ egzekucyjny)

ZAŚWIADCZENIE O BEZSKUTECZNOŚCI EGZEKUCJI 
ŚWIADCZEŃ ALIMENTACYJNYCH

ZAŚWIADCZENIE O BEZSKUTECZNOŚCI PROWADZONEGO POSTĘPOWANIA EGZEKUCYJNEGO ORAZ O WYSOKOŚCI WYEGZEKWOWANEGO ŚWIADCZENIA ALIMENTACYJNEGO

wyrokiem sądu .....................................w wysokości miesięcznie ...............zł .....gr.
 	                (data, sygnatura sprawy)

przyznanych dla ....................................................................................................................................
(imię i nazwisko, PESEL1))

I. Zaświadczam, że w okresie ostatnich dwóch miesięcy egzekucja alimentów należnych od...........................................................................................................................................................
                                                           (imię i nazwisko zobowiązanego, PESEL1), adres zamieszkania)

II. 
1.	Okazała się bezskuteczna2)	 tak       nie				 								 
2.	Kwota zobowiązań dłużnika alimentacyjnego na dzień wystawiania zaświadczenia o bezskuteczności egzekucji z tytułu:
a)	wypłaconych świadczeń z funduszu alimentacyjnego    ......zł...gr
b)	wypłaconych zaliczek alimentacyjnych                ......zł...gr
c)	należności wierzyciela alimentacyjnego              ......zł...gr
d)	należności likwidatora funduszu alimentacyjnego powstałe z tytułu świadczeń alimentacyjnych wypłaconych przed dniem 1 maja 2004 roku        .......zł...gr

III. PRZYCZYNY BESKUTECZNOŚCI PROWADZONEGO POSTĘPOWANIA EGZEKUCYJNEGO:
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

IV. DZIAŁANIA PODEJMOWANE W CELU WYEGZEKWOWANIA ZASĄDZONYCH ALIMENTÓW:
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Pouczenie:
1) W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców – serię i numer dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.
 2) Za bezskuteczność egzekucji uważa się także brak możliwości wszczęcia egzekucji (art. 2 pkt 2  ustawy o pomocy osobom uprawnionym do alimentów).

............................
(miejscowość, data)

..........................................................................................................
(podpis z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska służbowego)

Informacja dla organu właściwego wierzyciela:
Świadczenia z funduszu alimentacyjnego przysługują w wysokości bieżąco ustalonych alimentów, jednakże nie wyższej niż 500 zł (art. 10 ust. 1 ustawy o pomocy osobom uprawnionym do alimentów).  
Ustalając wysokość świadczeń z funduszu alimentacyjnego bierze się pod uwagę wyłącznie wysokość zasądzonych alimentów (tab. I rubryka 3)  oraz informację o bezskuteczność egzekucji  (tab. II, poz. 1). 
Pozostałe informacje zawarte w zaświadczeniu organu egzekucyjnego nie mają wpływu na wysokość świadczeń z funduszu alimentacyjnego i zbierane są  wyłączenie w celach sprawozdawczych.