Załącznik nr 3
WZÓR

..........................................................
        (imię i nazwisko )

oświadczenie o dochodzie członków rodziny rozliczających się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, uzyskanym 
w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy

Oświadczam, że w roku kalendarzowym................. uzyskałam/em dochód z działalności opodatkowanej w formie:
(zakreślić odpowiedni kwadrat)

       ryczałtu ewidencjonowanego

	       karty podatkowej

1. Dochód po odliczeniu kwot z pozycji 2 – 4, wyniósł ....................................zł......gr
2. Należne składki na ubezpieczenia społeczne wyniosły ............... ...............zł......gr
3. Należne składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosły...............................zł......gr
4. Należny zryczałtowany podatek dochodowy  wyniósł..................................zł......gr

	.......................................................................................................................
(miejscowość, data)				(podpis osoby składającej oświadczenie)