Załącznik nr 2
WZÓR

Nazwa i adres organu podatkowego
..........................................................................................
(miejscowość i data)

zaświadczenie o dochodzie członków rodziny, podlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych, uzyskanym 
w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy

Nr zaświadczenia

DANE PODATNIKA

Numer Identyfikacji Podatkowej

Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia

DANE MAŁŻONKA1)

Numer Identyfikacji Podatkowej

Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia

W roku podatkowym ...........................

1.	Przychód wyniósł  ............................zł......gr.
2.	Dochód2)  wyniósł..............................zł......gr.
3.	Podatek należny wyniósł ...............   zł......gr.
4.	Składki na ubezpieczenie zdrowotne odliczone od podatku wyniosły...........zł.....gr.
5.	Składki na ubezpieczenie społeczne odliczone od dochodu wyniosły...........zł.....gr.

    .......................................................                                  ......................................................................................
             (pieczęć urzędowa)                                                            (podpis  z podaniem imienia, nazwiska  i stanowiska służbowego)

1) Wypełnić w przypadku łącznego rozliczania się małżonków z osiągniętego dochodu.
2) Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, bez pomniejszania o składki na ubezpieczenia
społeczne i zdrowotne oraz o należny podatek dochodowy.