Załącznik nr 3
WZÓR

..........................................................
        (imię i nazwisko )

OŚWIADCZENIE CZŁONKÓW RODZINY ROZLICZAJĄCYCH SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH  PRZEZ OSOBY FIZYCZNE O WYSOKOŚCI DOCHODU UZYSKANEGO W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

Oświadczam, że w roku kalendarzowym................. uzyskałam/em dochód z działalności opodatkowanej w formie:
(zakreślić odpowiedni kwadrat)

       ryczałtu ewidencjonowanego

	       karty podatkowej

1. Dochód po odliczeniu kwot z pozycji 2 – 4, wyniósł ....................................zł......gr
2. Należne składki na ubezpieczenia społeczne wyniosły ............... ...............zł......gr
3. Należne składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosły...............................zł......gr
4. Należny zryczałtowany podatek dochodowy  wyniósł..................................zł......gr

	.......................................................................................................................
(miejscowość, data)				(podpis osoby składającej oświadczenie)