WNIOSEK O JEDNORAZOWĄ ZAPOMOGĘ

Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

( art. 15b ustawy o świadczeniach rodzinnych)

Dane osoby ubiegającej się (wnioskodawcy) :

Imię i nazwisko
PESEL (a w przypadku cudzoziemców - nr paszportu)	NIP
Stan cywilny	Obywatelstwo
Miejsce zamieszkania	Telefon

Dane drugiego z rodziców dziecka (lub obojga rodziców - jeżeli wniosek składa opiekun prawny;

jeżeli ojciec dziecka jest nieznany - wpisać ,,nieznany") :

Imię i nazwisko
PESEL (a w przypadku cudzoziemców - nr paszportu)	NIP
Stan cywilny	Obywatelstwo
Miejsce zamieszkania	Telefon

Wnoszę o przyznanie jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka

o której mowa w rozdziale 2a ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych

(Dz. U. z 2006r. Nr 139, poz. 992 z późn. zm.)

na następujące dzieci:

Lp.	Imię i nazwisko dziecka	Data urodzenia	PESEL	Stopień pokrewieństwa z osobą ubiegającą się(córka/syn/pod opieką prawną)
1				
2				

Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka. Oświadczam że;

- powyższe informacje są prawdziwe i kompletne,

- dziecko/dzieci wymienione w pkt 3 pozostaje/ą pod moją faktyczną opieką

we wspólnym gospodarstwie domowym i nie zostałam/em pozbawiona/y

władzy rodzicielskiej,

- zamieszkuję na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres co najmniej 1 roku przed złożeniem niniejszego wniosku,

- na dziecko/i wymienione w pkt 3 nie została już przyznana lub pobrana jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka i nie

toczy się postępowanie o jej przyznanie w innym organie (na wniosek któregokolwiek z rodziców dziecka lub opiekuna prawnego).

………………………………….

( data i podpis osoby ubiegającej się)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

.......................................................................

.......................................................................

……………………………………………………

.......................................................................

.......................................................................

Pouczenie

Na podstawie art. 15b ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych, jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia dziecka:

przysługuje matce lub ojcu dziecka, opiekunowi prawnemu albo opiekunowi faktycznemu dziecka - niezależnie od wysokości dochodów;;

z tytułu urodzenia się żywego dziecka przyznaje się jednorazową zapomogę w wysokości 1000 zł na jedno dziecko;

wniosek o wypłatę jednorazowej zapomogi składa się w terminie 12 miesięcy od dnia narodzin dziecka, a w przypadku gdy wniosek dotyczy dziecka objętego opieką prawną, opieką faktyczną albo dziecka przysposobionego - w terminie 12 miesięcy od dnia objęcia dziecka opieką albo przysposobienia. Wniosek złożony po terminie organ właściwy pozostawia bez rozpoznania. (art.15b ust.3 ustawy o świadczeniach rodzinnych);

jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka jest świadczeniem rodzinnym;

organem właściwym jest wójt, burmistrz lub prezydent miasta właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby ubiegającej się o świadczenie rodzinne lub otrzymującej świadczenie rodzinne;

świadczenia rodzinne przysługują: obywatelom polskim,; cudzoziemcom posiadającym obywatelstwo państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego; cudzoziemcom przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art.53 ust.1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003r. o cudzoziemcach (Dz. U. Nr 128, poz. 1175 z późn. zm.), zgody na pobyt tolerowany lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy, jeżeli zamieszkują łącznie z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - pod warunkiem, że osoby te zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres co najmniej 1 roku przed złożeniem wniosku oraz przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują świadczenia rodzinne;

w przypadku zbiegu prawa rodziców, opiekunów faktycznych dziecka lub opiekunów prawnych dziecka do świadczeń rodzinnych świadczenia te wypłaca się temu z rodziców, opiekunów faktycznych dziecka lub opiekunów prawnych dziecka, który pierwszy złoży wniosek;

jeżeli dziecko nie pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym z obojgiem rodziców, świadczenia rodzinne wypłaca się temu z rodziców, pod którego opieką dziecko się znajduje;

świadczenia rodzinne wypłaca się nie później niż do ostatniego dnia miesiąca, za który zostało przyznane świadczenie rodzinne. W przypadku złożenia wniosku w sprawie ustalenia prawa doświadczeń rodzinnych po 10 dniu miesiąca, świadczenia rodzinne za dany miesiąc wypłaca się najpóźniej do ostatniego dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym złożono wniosek;

w przypadku wystąpienia zmian mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych (w tym zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka) osoba ubiegająca się, jest obowiązana do niezwłocznego powiadomienia o tym organu wypłacającego świadczenia rodzinne;

nienależnie pobrane świadczenia rodzinne podlegają zwrotowi łącznie z ustawowymi odsetkami, a także egzekucji w trybie przewidzianym w przepisach o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

……………………………………..

(data i podpis osoby ubiegającej się)

Ania

2007-02-13T13:31:30