Urząd ……………………	Adnotacje urzędowe	

w …………………………	Numer zamówienia	
				
	Data złożenia wniosku	
WNIOSEK				
o wydanie dowodu osobistego		Podpis i pieczęć osoby przyjmującej wniosek		

	Nr ewidencyjny PESEL	
UWAGA: Pola w rubrykach należy wypełniać czytelnie pismem drukowanym, wielkimi literami.	

1. Nazwisko – 1 człon
																												
2. Nazwisko – 2 człon
																												
3. Imię (pierwsze)
																												
4. Imię (drugie)
																												
5. Nazwisko rodowe

Imiona rodziców:
																												
6. Imię ojca
																												
7. Imię matki
																												
8. Nazwisko rodowe matki
Dzień		Miesiąc			Rok																		
																												
9. Data urodzenia
																												
10. Miejsce urodzenia
																												
11. Kolor oczu		12. Wzrost (w cm)    13. Płeć (M – mężczyzna, K – kobieta)	

Adres miejsca zamieszkania na pobyt stały, a w razie jego braku – na pobyt czasowy ponad dwa miesiące:

14. Kod pocztowy                                   Pobyt stały           Pobyt czasowy
																												
15. Miejscowość
																												
16. Ulica
																												
17. Numer domu                                                      18. Numer lokalu

 Posiadany dokument tożsamości: …………………………………………………………….......................
																												
19. Seria               20. Numer
Wydany przez:
																													
21. Nazwa
																													
22. Siedziba
a) Podlega wymianie z powodu …………………………………………………							
    ……………………………………………………………………………………...	Fotografia
35 x 45 mm	
b) Został utracony w dniu		
																							
Dzień        Miesiąc             Rok 		
c) Przyczyna utraty (kradzież, zagubienie, zniszczenie)		
																							
Do wniosku załączam 2 fotografie oraz następujące dokumenty:		
1. ………………………………………………………………………………………		
2. ………………………………………………………………………………………		
3. ………………………………………………………………………………………		
4. ………………………………………………………………………………………		
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 272 Kodeksu Karnego za fałszywe zeznanie, prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.	
		
……………………………………… dnia …………………………		
               miejscowość 		
                                                                                                                                             podpis
		Adnotacje urzędowe	
			
		Stwierdza się zgodność danych zawartych w rubrykach niniejszego wniosku	
		od 1 do 10 z aktem urodzenia (małżeństwa) Nr ………………………………………	
				Pieczęć	Kierownik Urzędu Stanu	
				USC	Cywilnego	

			
			
Pieczęć wystawcy i podpis		……………………………			……………………………	
upoważnionej osoby		miejscowość, dnia			podpis	
Stwierdza się, że wnioskodawca jest zameldowany pod wskazanym adresem w rubrykach od 14 do 18:	
a) na pobyt stały od dnia ………………………………	
               	……………………………				……………………………	
	data				podpis	
b) na pobyt czasowy ponad 2 miesiące od dnia ……………………………, do dnia ……………………………	
	……………………………				……………………………	
	data				podpis	

POUCZENIE:
1. Wniosek należy złożyć w gminnym lub miejskim Organie Ewidencji Ludności właściwym dla miejsca zamieszkania.
2. Do wniosku należy dołączyć następujące dokumenty: odpis skrócony aktu urodzenia lub aktu małżeństwa i posiadany dokument tożsamości. W przypadku, gdy wymienione akty znajdują się w
    miejscowym Urzędzie Stanu Cywilnego sprawdzenia danych zawartych we wniosku dokonuje organ przyjmujący wniosek, bez potrzeby załączania odpisów aktów. Do wniosku o wymianę dowodu
    osobistego, nie załącza się odpisów aktów stanu cywilnego, jeżeli dane nie uległy zmianie od czasu wydania ostatniego dokumentu.
3. Do wniosku należy dołączyć dwie aktualne kolorowe lub czarno – białe fotografie o wymiarach 35 x 45 mm podpisane na odwrocie imieniem i nazwiskiem wnioskodawcy.
4. W rubryce „kolor oczu” należy wpisać zgodnie ze stanem faktycznym: „NIEBIESKIE, SZARE, ZIELONE, PIWNE, BRĄZOWE, CZARNE, CZERWONE, WIELOKOLOROWE, NIEOKREŚLONE”.
5. W przypadku, gdy wnioskodawca jest osobą zamieszkującą na stałe poza granicami Kraju, posiadająca obywatelstwo polskie w rubryce 15 –  „miejscowość” winna wpisać kraj stałego zamieszkania, 
    natomiast w polach dotyczących posiadanego dokumentu tożsamości winna wpisać dane o posiadanym paszporcie.
6. W przypadku, gdy wnioskodawca posiada większą ilość członów nazwiska niż dwa kolejne człony, nazwiska należy wpisywać kolejno w rubrykach 1 i 2 oddzielone jednym wolnym miejscem. 
    Zasada ta również dotyczy większej ilości imion (rubryk 3 i 4).